رشد در کودکان مبتلا به اختلال عملکرد تیروئید

رشد در کودکان مبتلا به اختلال عملکرد تیروئید :

معرفی :هورمون های تیروئید (TH) برای رشد اولیه مغز، رشد جسمی و بلوغ استخوان و بلوغ حیاتی هستند. علاوه بر این، آنها برای بقا، هم در جوندگان و هم در انسان، حیاتی هستند. از بسیاری جهات، (TH) ممکن است به عنوان فاکتورهای رشد بافتی در نظر گرفته شود. اثرات بر رشد و نمو به عنوان اقدامات ژنومی با واسطه تحریک mRNA برای سنتز، ترشح و حساسیت هورمون رشد هیپوفیز (GH) طبقه بندی می شوند.

رشد در کودکان مبتلا به اختلال عملکرد تیروئید

TH تحریک GH در سنتز و عمل فاکتور رشد شبه انسولین 1 (IGF1) و تحریک تولید فاکتورهای رشد مختلف (فاکتور رشد اپیدرمی، فاکتور رشد عصبی و اریتروپویتین) را تقویت می کند. پاسخ غضروف به IGF1 و بازسازی استخوان استئوبلاستیک/استئوکلاستیک نیز توسط هورمون های تیروئید تنظیم می شود. برخلاف سطوح انسولین و کورتیزول، که به طور گسترده در پاسخ به مصرف غذا و استرس در نوسان است، هورمون‌های تیروئید معمولاً در سطح ثابتی حفظ می‌شوند که عملکرد ماشین‌های متابولیک را با سرعت مناسب حفظ می‌کند (زیمرمن-بلسینگ و همکاران، 2003).

در کم کاری تیروئید آشکار، اختلال شدید رشد خطی منجر به کوتولگی می شود که با اندام هایی که در مقایسه با تنه به طور نامتناسبی کوتاه هستند مشخص می شود.

حتی در کم کاری تیروئید تحت بالینی، وضعیت نارسایی خفیف تیروئید، سرعت رشد در کودکان کمتر از حد مطلوب است.

در این فصل، تأثیر TH بر رشد در اشکال مختلف کم‌کاری تیروئید در پرتو درمان هورمون تیروئید در پراکسیس کودکان مورد بحث قرار خواهد گرفت.

2. علل کم کاری تیروئید اولیه اکتسابی در دوران کودکی

کم کاری تیروئید اولیه اکتسابی (AH) در کودکان و نوجوانان عمدتاً ناشی از بیماری خودایمنی مرحله پایانی ناشی از تیروئیدیت خودایمنی مزمن (CAT) است. CAT شایع ترین علت AH در مناطق گواتر غیر آندمیک است و تا 2٪ از کودکان و نوجوانان را مبتلا می کند (Bartalena و همکاران، 2007؛ Fisher، 1990؛ Raillison و همکاران، 1975؛ Tomer & Huber، 2009؛ Fernandez. -سوتو و همکاران، 1998). بر خلاف فرم گواتروژنیک آشکار CAT، شکل آتروفیک اغلب برای سال ها پنهان یا اشتباه تشخیص داده می شود. سایر علل کم کاری تیروئید اکتسابی شامل موارد زیر است: دیسژنزی تیروئید با شروع دیررس و اختلال هورمون زایی دیررس. کاهش پاسخ دهی به هورمون های تیروئید؛ کمبود TSH؛ کمبود ید ناشی از دارو، یاتروژنیک یا بومی و اختلالات کروموزومی و سیستینوز (فیشر، 1990).

اهمیت غده تیروئید برای بدن انسان

اهمیت غده تیروئید برای بدن انسان تا حد زیادی به دلیل تولید هورمون های لازم برای سطوح انرژی مناسب و یک زندگی فعال است. این محصولات دارای اثرات پلیوتروپیک هستند که شامل اعمال مجموعه ای عظیم از فعالیت های هورمونی (فعالیت های ژنومی و غیر ژنومی) و ایفای نقش حیاتی در رشد اولیه مغز، رشد جسمی، بلوغ استخوان و سنتز mRNA برای بیش از 100 پروتئین است که دائماً تنظیم می کنند. حفظ تمام عملکردهای بدن TH بر هر بافتی تأثیر می گذارد تا حدی که درجه معینی از اختلال عملکرد تیروئید به احتمال زیاد منجر به نارسایی چند ارگانی می شود، بنابراین اغلب بیماری های مختلف را تقلید می کند (ویتمن، 2003؛ ساراناک و همکاران، 2011).

3. اعمال ژنومی و غیر ژنومی هورمون های تیروئید

اتصال T3 توسط گیرنده های تیروئید هسته ای (TR) منجر به رونویسی ژن پاسخگو می شود، که سنتز mRNA و پروتئین ها را تعدیل می کند – که به نوبه خود تأثیرات هورمون تیروئید را در بافت های مختلف واسطه می کند. در سیستم عصبی مرکزی، اثرات ژنومی عمومی شامل تحریک مهاجرت سلولی و بلوغ سلول های عصبی و تحریک درختکاری دندریتیک، تراکم سیناپسی و افزایش میلوژنز است. محصولات ژنی تنظیم شده توسط T3 در CNS عبارتند از پروتئین پایه میلین، فاکتورهای رشد عصبی و گیرنده های آنها، نوروتروپین 3، مولکول های چسبندگی سلول های عصبی، PCP-2 مخچه و پروستاگلاندین D2 سنتاز (فیشر و گروترز، 2008).

اثرات ژنومی بر رشد و نمو شامل موارد زیر است: تحریک سنتز و ترشح هورمون رشد هیپوفیز (GH). تقویت GH سنتز و عمل فاکتور رشد شبه انسولین (IGF). تحریک تولید فاکتور رشد (فاکتور رشد اپیدرمی، فاکتور رشد عصبی، اریتروپوتین)؛ و تحریک متابولیسم/رشد استخوان (پاسخ غضروف به IGF1 و بازسازی استخوان استئوبلاستیک/استئوکلاستیک)

اثرات ژنومی ترموژنیک شامل تحریک سنتز آنزیم میتوکندری است. تحریک UCP-1 و UCP-3 در بافت چربی قهوه ای و ماهیچه. و تحریک غشا Na/K ATPase. اثرات متابولیک ژنومی شامل القای آنزیم های لیپوژنیک کبدی است. تحریک گلوتامین سنتتاز کبدی و سنتتاز α-aminolevulinic اسید. تقویت پرولاکتین تحریک سنتز لاکتالبومین. و تقویت تحریک GH سنتز اوگلوبولین β2 (فیشر و گروترز، 2008؛ ین، 2001).

اثرات فوق بلافاصله رخ نمی دهد بلکه فقط پس از ساعت ها تحریک TR رخ می دهد. با این حال، برخی از اثرات TH بلافاصله رخ می دهد (به عنوان مثال، تحریک انتقال گلوکز و تحریک اتصال گیرنده آدرنرژیک). علاوه بر این، TH می تواند تعداد گیرنده های بتا آدرنرژیک را در قلب تنظیم کند و در نتیجه حساسیت به کاتکول آمین ها را افزایش دهد. افزایش اثرات کاتکول آمین از طریق افزایش اتصال به گیرنده بتا آدرنرژیک و پاسخ دهی پس از گیرنده تظاهرات برجسته حالت پرکاری تیروئید (تاکی کاردی، لرزش و تاخیر پلک) است و در مواجهه با غلظت طبیعی یا کاهش یافته کاتکول آمین ها در گردش ظاهر می شود (فیشر، 1990).

4. هورمون های تیروئید و صفحه رشد

روند رشد طولی استخوان توسط شبکه پیچیده ای از سیگنال های غدد درون ریز، از جمله هورمون رشد، IGF1، گلوکوکورتیکوئید، هورمون تیروئید، استروژن، آندروژن، ویتامین D و لپتین کنترل می شود (نیلسون و همکاران، 2005). صفحه رشد از سه لایه اصلی تشکیل شده است: منطقه استراحت، ناحیه پرولیفراتیو و ناحیه هیپرتروفیک. در حیوانات کم‌کاری تیروئید، نواحی پرولیفراتیو و هیپرتروفیک در ارتفاع کاهش می‌یابد و تکثیر سلول‌های غضروفی، هیپرتروفی سلول‌های غضروفی و تهاجم سلول‌های عروقی/استخوانی تحت تأثیر قرار می‌گیرند. علاوه بر این، سازماندهی ستونی طبیعی صفحه رشد مختل می شود (Stivens و همکاران، 2000). برخی از اثرات اسکلتی به نظر می رسد به دلیل اثر مستقیم روی صفحه رشد باشد. کندروسیت های صفحه رشد ایزوفرم های گیرنده هورمون تیروئید (TR) TR-α، α-1 و β را بیان می کنند. بیشتر موارد مقاومت به هورمون تیروئید در انسان ناشی از جهش های منفی غالب ژن TR-β است که ممکن است بر عملکرد TR-α نیز تأثیر بگذارد و اثرات اسکلتی متغیری را نشان دهد (Takeda et al., 1992, Nilsson et al., 2005). .

TH برای رشد و نمو طبیعی استخوان حیاتی است. در کودکان، کم کاری تیروئید می تواند باعث کوتاهی قد و بسته شدن تاخیری اپی فیزها شود. مطالعات بیوشیمیایی نشان داده‌اند که TH می‌تواند بر بیان نشانگرهای استخوانی مختلف در سرم تأثیر بگذارد، که منعکس‌کننده تغییرات در تشکیل و جذب استخوان است. TH باعث افزایش آلکالین فسفاتاز و استئوکلسین در استئوبلاست ها می شود. علاوه بر این، نشانگرهای استئوکلاست مانند هیدروکسی پرولین ادراری، پیریدینیوم ادراری و پیوندهای عرضی دی اکسی پیریدینیوم در بیماران پرکاری تیروئید افزایش می یابد. این مشاهدات نشان می دهد که هر دو فعالیت استئوبلاست و استئوکلاست توسط TH تحریک می شوند (Yen, 2001).

5. سطوح کنترل هورمون تیروئید

سه سطح تنظیم غلظت و عملکرد هورمون تیروئید وجود دارد: غلظت سرمی هورمونی ثابت I توسط یک حلقه بازخورد بین هیپوتالاموس، هیپوفیز و تیروئید حفظ می شود. این سیستم تنظیم شده مرکزی برای تامین مقدار لازم TH برای هر بافت و سلول بدن کافی نیست. II TH برای نیازهای محلی با کنترل و تنظیم ورودی TH توسط ناقلین گذرنده فعال و عملکرد بافت خاص آنزیم های فعال کننده (D1 و D2 deiodinase) و یک آنزیم غیرفعال کننده (D3 deiodinase) که غلظت آن در هر یک متفاوت تنظیم می شود، فراهم می شود. بافت. سومین سطح تنظیم پاسخ هورمونی به نوع و فعالیت گیرنده های TH بستگی دارد و در سطح بافت خاص نیز فعال است. (بیانکو و همکاران، 2002؛ ون در دیور و همکاران، 2010).

برخی از بافت ها، مانند ماهیچه ها، فعالیت نسبتاً کمی دیودیناز دارند و تا حد زیادی به تری یدوتیرونین مشتق شده از تیروئید و کبد وابسته هستند. سایر بافت ها مانند مغز و کبد دارای فعالیت دیودیناز بالایی هستند و در دسترس بودن تری یدوتیرونین در خود بافت ها تعیین می شود (Romijn et al., 2003).

گلوبولین باندینگ تیروکسین (TBG) مهمترین پروتئین حامل برای T4 است. در مقابل، TBG و آلبومین برای T3 به یک اندازه مهم به نظر می رسند. واکنش‌های اتصال تقریباً کامل شده‌اند، و بنابراین غلظت حالت پایدار یوتیروئید T4 و T3 آزاد تقریباً 0.03٪ و 0.3٪ (به ترتیب) غلظت کل هورمون است. سطح TBG در کودکان بیشتر از بزرگسالان است و به تدریج به سطح بزرگسالان در دوران نوجوانی کاهش می یابد (فیشر، 1990؛ فیشر و گروترز، 2008).

6. اشکال مختلف کم کاری تیروئید و تاثیر آنها بر رشد

6.1. کم کاری تیروئید مرکزی (هیپوتالاموس-هیپوفیز).

شیوع کم کاری تیروئید مرکزی تقریباً 1 در 20000 تولد است. شایع ترین علل شکل اکتسابی عبارتند از تابش سر، شیمی درمانی برای اختلالات بدخیم، کرانیوفارنژیوم، بیماری گرانولوماتوز،اننگوانسفالیت و ضربه به سر. توسعه غده هیپوفیز و همچنین بیان ژن TSH توسط فاکتورهای رونویسی هیپوفیز متعدد تنظیم می شود. مشخص شده است که جهش ژنتیکی این عوامل باعث هیپوفیز خانوادگی با کمبود TSH می شود. شکل مادرزادی کم کاری تیروئید مرکزی در آنسفالی، هولوپروسانسفالی، دیسپلازی سپتوپتیک (SOD)، سندرم های صورت میانی، جهش های TSH β و جهش های HESX1، Pit-1، Prop-1 و LHX3/LHX4 رخ می دهد (Kelberman & Dattani, 20). . کم کاری مادرزادی مرکزی تیروئید نیز با کمبودهای هورمونی متعدد همراه است. با این حال، اشکال ایدیوپاتیک هیپوفیز هنوز اغلب وجود دارد و برخی از اشکال اختلالات خود ایمنی و مادرزادی را پنهان می کند (De Graaf et al., 2009).

نارسایی رشد به دلیل کمبود GH یا TSH معمولاً اولین تظاهرات کم کاری هیپوفیز است، اما سایر ویژگی های مربوط به بیماری اولیه، اختلال عصبی یا اختلال عملکرد هیپوتالاموس ممکن است برجسته باشد.

هیپوتیروئیدی مرکزی ایزوله یک اختلال غیرشایع همراه با کوتاهی قد در کودکانی است که با T4 آزاد پایین و غلظت سرمی TSH طبیعی یا پایین بدون شواهد دیگری از بیماری هیپوفیز مراجعه می کنند. تشخیص کم کاری تیروئید مرکزی را می توان در افرادی با سطح T4 آزاد سرم در نیمه پایینی محدوده طبیعی و غلظت TSH طبیعی در نظر گرفت. تست TRH در چنین شرایطی ارزش تشخیصی دارد.

شیوع هیپوتیروئیدی مرکزی ایزوله در گروهی متشکل از 181 کودک با قد کوتاه ایدیوپاتیک 16 درصد گزارش شده است (رز، 1995).

6.2. کم کاری تیروئید اولیه و آشکار

تظاهرات بالینی کم کاری تیروئید اکتسابی در دوران کودکی با بزرگسالان متفاوت است. تظاهرات کلاسیک نیز در کودکان رخ می دهد، اما به آن برجسته نیستند. در عوض مهمترین نشانه کم کاری تیروئید اکتسابی در دوران کودکی کند شدن رشد است. وزن تمایل به افزایش دارد و در بیشتر موارد، وزن برای سن بیشتر از قد برای سن است. عقب ماندگی سن استخوان در کم کاری تیروئید معمولاً برابر یا بیشتر از عقب ماندگی رشد خطی است (فیشر، 1990؛ هال، 1989؛ ساراناک و استامنکویچ، 2012). احساس سرما، احساس خستگی، و نمایش آمنوره اولیه بدون اختلال در عملکرد مدرسه نیز معمولاً در کودکان مبتلا به کم کاری تیروئید اکتسابی مشاهده می شود. با این حال، در برخی از کودکان، بدتر شدن کار مدرسه و مشکلات یادگیری ممکن است رخ دهد. علائم بالینی کم کاری تیروئید اکتسابی شدید منحصر به فرد در دوران کودکی در جدول 1 ارائه شده است. ادم مختلط، ریزش موی عمومی یا مجزا و گواتر سفت و غالباً صاف با یک گره دلفی قابل لمس روی تنگه علائم بالینی کم کاری تیروئید خود ایمنی هستند. نشانگرهای بالینی مانند ویتیلیگو سگمنتال، حلقه های هیپوپیگمانته اطراف نایوی تیره (“هالو نایو”)، لکوتریشی، سفید شدن زودرس مو، و آلوپسی آره آتا همگی، مانند ویتیلیگوی معمولی، با اختلالات خودایمنی مرتبط هستند (هال، 1989). افزایش فراوانی اختلالات خودایمنی تیروئید در سندرم ترنر (TS) و سایر اختلالات کروموزومی غیر منفصل مانند سندرم داون گزارش شده است و این اختلالات به طور جدی بر رشد این کودکان تأثیر می گذارد. کم کاری تیروئید با منشاء خودایمنی در TS آنقدر شایع است که تقریباً هر دختر TS دیگری به احتمال زیاد کم کاری تیروئید را تجربه می کند، که احتمال آن با افزایش سن افزایش می یابد (El-Mansoury و همکاران، 2005؛ مورتنسن و همکاران، 2009؛ تستا و همکاران، 2006). )

• تاخیر در رشد
• عقب ماندگی سن استخوان
• هیپرتروفی کاذب عضلانی
• اختلالات جنسی
• بلوغ تاخیری
• بلوغ زودرس

علائم بالینی کم کاری تیروئید اکتسابی منحصر به فرد در دوران کودکی (فیشر، 1990)

در کم کاری تیروئید اولیه، هیپوفیز قدامی افزایش سلول های تیروتروف را نشان می دهد. هیپرپلازی یا حتی تشکیل آدنوم ممکن است از کم کاری تیروئید طولانی مدت، به ویژه کم کاری تیروئید که از دوران نوزادی شروع شده است، باشد. بزرگ شدن حفره هیپوفیز نشان داده شده است، و گسترش سوپراسلار تومور فیدبک سلول ها ممکن است به ندرت رخ دهد (هال، 1989). ما اخیراً موردی از یک پسر کم کاری تیروئید با نارسایی شدید رشد ناشی از کم کاری تیروئید طولانی مدت و نادیده گرفته شده با سطوح تیروتروپین بسیار بالا و بزرگ شدن سلا منتشر کردیم (Saranac & Stamenkovic، 2012).

مطالب مرتبط: 

بالا بودن آزمایش تیروئید نوزاد

آزمایشگاه خوب برای تیروئید تهران

نقش کم کاری تیروئید در بارداری و ناباروری

بیماری تیرویید و هرانچه که باید در مورد آن بدانید

علائم کم کاری تیروئید در مردان

آزمایش تیروئید در بارداری

آزمایش تیروئید

در موارد کم کاری تیروئید طولانی مدت، دوز ال-تیروکسین باید به تدریج افزایش یابد تا از نارسایی قلبی جلوگیری شود. اکثر کودکان به دوز 100 میکروگرم بر متر مربع به خوبی پاسخ می دهند (فیشر، 1990؛ فیشر و گروترز، 2008). هنگامی که علائم بالینی مانند ریزش موهای بدن رخ می دهد و احتمال کم کاری تیروئید هیپوفیز را افزایش می دهد، درمان بیمار با هورمون تیروئید بدون تعیین سطح کورتیزول پلاسما و در صورت لزوم اصلاح هر گونه کمبود قشر آدرنال خطرناک است (Hall, 1989).

در عمل بالینی، کفایت مکمل TH با اندازه گیری غلظت TSH و fT4 ارزیابی می شود. این رویکرد مستحق دو نظر است. اول، قابل توجه است که مقادیر نرمال TSH بیش از ده برابر تغییرات را نشان می دهد. در عمل بالینی، به دلیل غلظت بهینه TSH در این محدوده برای بیماران منفرد ناشناخته است، تیتراسیون دوز جایگزینی تیروکسین در این تغییر نسبتاً خام است. ثانیاً، فرض ذاتی بسیاری از پزشکانی که از این رویکرد استفاده می‌کنند این است که غلظت طبیعی TSH غلظت کافی TH را نه تنها در سطح بافت هیپوتالاموس و هیپوفیز، بلکه در سایر بافت‌ها نیز منعکس می‌کند. با این حال، این احتمال وجود دارد که این فرض اشتباه باشد (Romijn et al., 2003).

رشد در کودکان مبتلا به اختلال عملکرد تیروئید

برخی از بزرگسالان به درمان ترکیبی l-T3 + l-T4 نیاز دارند، اگرچه فواید آن در انسان مورد بحث است. منطق این درمان ترکیبی این است که تک‌تراپی نمی‌تواند حالت یوتیروئید را در تمام بافت‌های فرد مبتلا به کم‌کاری تیروئید فراهم کند. در جوندگان، به وضوح نشان داده شده است که هیچ دوز واحدی از T4 یا T3 وجود ندارد که غلظت TH را به طور همزمان در تمام بافت ها در حیوانات کم کاری تیروئید عادی کند (Escober-Morreale et al., 1996). بنابراین، این احتمال وجود دارد که در بیماران تحت درمان با l-T4، اختلالات ظریف در سطح بافت با توجه به در دسترس بودن TH و به احتمال زیاد، عملکرد TH وجود داشته باشد. متأسفانه، ما فاقد علائم و نشانه های حساس مورد نیاز برای ارزیابی این فرضیه در عمل بالینی هستیم و نشانگرهای بیوشیمیایی حساسی از عملکرد TH در سطح بافت به جز TSH نداریم (Romijn و همکاران، 2003).

برخلاف سطوح انسولین و کورتیزول که در پاسخ به خوردن غذا و استرس در نوسان است، هورمون‌های تیروئید معمولاً در یک سطح ثابت نگه داشته می‌شوند و در نتیجه سرعت متابولیسم مناسبی دارند. هورمون های تیروئید برای زنده ماندن در جوندگان و انسان بسیار مهم هستند (Zimmerman-Belsing et al., 2003). از بسیاری جهات، هورمون های تیروئید ممکن است به عنوان عوامل رشد بافت در نظر گرفته شوند. در واقع، رشد طبیعی کل بدن در غیاب هورمون‌های تیروئید با وجود سطوح کافی هورمون رشد (GH) رخ نمی‌دهد. TH همچنین بر عملکرد سایر سیستم های غدد درون ریز تأثیر می گذارد. بعد از 3 تا 4 سالگی، کمبود هورمون تیروئید با عقب ماندگی ذهنی همراه نیست بلکه با تاخیر در رشد جسمی و خطی استخوان همراه است. بلوغ استخوان، که به عنوان سن استخوان اندازه گیری می شود، نیز به تعویق می افتد. رشد استخوان دیافیز کاهش می یابد. و رشد و کانی سازی اپی فیزیال تا حد زیادی متوقف می شود. اثرات هورمون های تیروئید بر رشد جسمی و اسکلتی با تحریک سنتز و عمل هورمون رشد و فاکتورهای رشد انجام می شود (گریفین و اوجدا، 1998).

هورمون های تیروئید همچنین تحریک هورمون رشد سنتز و عملکرد فاکتور رشد انسولین و همچنین اتصال GH و IGFs به گیرنده ها و رویدادهای پس از گیرنده را تقویت می کنند. علاوه بر این، افزایش TRH در کم کاری تیروئید اولیه به عنوان سرکوب کننده نبض های هورمون رشد شبانه عمل می کند. در سال 1989، چرناوسک و همکاران. تضعیف ترشح هورمون رشد خودبخودی شبانه در حالت هیپوتیروئیدی و کاهش متناسب غلظت سرمی IGF1 را ثبت کرد.

رشد فراگیر به عنوان یک نرخ رشد خطی بیشتر از حد انتظار برای سن پس از یک دوره مهار رشد تعریف می شود. شرایط بازدارنده رشد ظرفیت تکثیر محدود کندروسیت های صفحه رشد را حفظ می کند، بنابراین روند طبیعی پیری صفحه رشد را نشان می دهد. هنگامی که شرایط بازدارنده رشد برطرف می شود، صفحات رشد کمتر پیر می شوند و بنابراین سریعتر از حد طبیعی رشد می کنند (Marino et al., 2008, Shao et al., 2006). اگر حالت کم کاری تیروئید قبل از درمان طولانی شود، رشد برگشتی ممکن است ناقص باشد. دوز بیش از حد با پیشرفت نامتناسب در سن اسکلتی مشخص می شود (فیشر و گروترز، 2008).

در سال 1991، پانتسیو دریافت که علی رغم درمان مناسب، کم کاری تیروئید اولیه منجر به شکست دائمی رشد می شود. در دختران، هماهنگی طبیعی بین رشد و بلوغ بلوغ مختل شده یا از بین رفته است. رشد پس از قاعدگی ادامه یافت، اما قد نهایی بسیار پایین تر از میانگین سنی باقی ماند و قد پیش بینی شده بر اساس قد میانی والدین بود. به همین دلیل است که برخی از نویسندگان، از جمله Minamitani، درمان ترکیبی با آنالوگ‌های GnRH و GH را در کنار درمان جایگزینی L-T4 برای تحریک رشد بهینه توصیه کردند.

6.3. کم کاری تیروئید تحت بالینی

کم کاری تیروئید تحت بالینی (SCH) با افزایش TSH سرم با غلظت هورمون آزاد تیروئید در گردش که در محدوده مرجع است تعریف می شود (Evered et al., 1973; Cooper & Biondi 2012). SCH یک مسئله رایج در عمل بالینی است که عمدتاً زنان را تحت تأثیر قرار می دهد و شیوع آن بین 2 تا 10 درصد است که به روش مرتبط با افزایش سن افزایش می یابد. بیش از سه چهارم افراد مبتلا به SCH دارای غلظت سرمی بین 5 تا 10 mU/l هستند. اگرچه درمان نارسایی خفیف تیروئید SCH با لووتیروکسین (l-T4) یک رویکرد منطقی برای مدیریت به نظر می رسد، تنها تعداد کمی از افراد مبتلا به SCH علائمی دارند که نمونه ای از کم کاری تیروئید است (پیرس و همکاران، 2012). بر اساس یکی از معدود مطالعات بعدی موجود در مورد SCH نوجوانان، این ممکن است یک فرآیند خوش خیم و فروکش کننده با خطر بسیار کم تکامل به سمت کم کاری تیروئید آشکار باشد (ریلیسون و همکاران، 1975؛ مور، 1996).

بحث بزرگی وجود دارد در مورد اهمیت بالینی SCH و اینکه آیا افراد مبتلا به SCH باید با L-T4 درمان شوند یا نه. در بزرگسالان، SCH با عوارض متعددی مانند پیشرفت به کم کاری تیروئید آشکار، ناهنجاری های پروفایل لیپیدی، افزایش خطر تصلب شرایین و عوارض قلبی عروقی و علائم و نشانه های بالینی بیماری خفیف، از جمله اختلال در عملکرد شناختی همراه است (Cerbone et al., 2011). ). در حال حاضر درمان در افراد SCH با مقدار TSH بالای 10 mU/l توصیه می شود، در حالی که درمان سطوح TSH بین 4.5 تا 10 mU/l همچنان موضوع بحث است (Wiersinga et al., 2012).

در کودکان، SCH به دلیل شیوع کم این اختلال و عدم انجام مطالعات طولانی مدت، هنوز یک وضعیت کاملاً مشخص نیست.

برخی از کودکان مبتلا به CAT انواع اختلالات تیروئید را در طول دوره طبیعی بیماری تجربه می کنند: پرکاری تیروئید خفیف در هنگام تشخیص (هاشی توکسیکوز)، حالت یوتیروئید و پیشرفت تدریجی از کم کاری تیروئید تحت بالینی به کم کاری آشکار. یک شکل جالب از CAT می تواند کم کاری تیروئید تحت بالینی با علائم ترکیبی کم کاری و پرکاری (“دیستیروئیدیسم خود ایمنی”) باشد. بنابراین، ویژگی های بالینی همیشه با وضعیت هورمونی مطابقت ندارد. دلایل مشکلات تشخیصی، از جمله ابهام بالینی، برای متخصصان اطفال و غدد درون ریز چالش برانگیز است (Saranac & Stamenkovic، 2012).

اگرچه کم کاری تیروئید تحت بالینی به عنوان یک اختلال بدون علامت تعریف می شود که در آن حالت یوتیروئید به دلیل افزایش TSH حفظ می شود، در تجربه ما، این نوع اختلال عملکرد علیرغم اینکه به عنوان خفیف، تحت بالینی یا جبران شده برچسب گذاری شده است، در واقع بیان بالینی دارد. Tunbridge ویژگی های بالینی را در بزرگسالان ثبت کرد که شامل عدم تحمل سرما، خشکی پوست، کمبود انرژی، پف دور چشم، آکروپارستزی و افزایش وزن بود و علائم ایجاد شده شامل تورم اطراف چشم، پوسته پوسته شدن پوست و ضربان نبض آهسته (درجات جزئی از کم کاری تیروئید) (هال، 1989). در کودکان، حتی شکل تحت بالینی کم کاری تیروئید بر رشد، تنظیم وزن، بلوغ استخوان و رشد بلوغ تأثیر دارد.

در حالی که انتظار می رود تصویر بالینی خفیف کم کاری تیروئید در کودکان وجود داشته باشد، ظهور علائم پرکاری متضاد در افراد تحت بالینی کم کاری تیروئید جالب توجه است. یک توضیح احتمالی می تواند افزایش TRH با خواص انتقال دهنده عصبی باشد که منجر به آزادسازی TSH، PRL، FSH و نورآدرنالین (NA) می شود. تاکی کاردی، عصبی بودن، و ناتوانی عاطفی در افراد تحت بالینی کم کاری تیروئید را می توان به NA نسبت داد که به این طریق منتشر می شود. علاوه بر این، گردش NA در مغز افراد کم‌کاری تیروئید افزایش یافته است (Jovanovic-Micic و همکاران، 1991؛ بائر و همکاران، 2008).

ابهام در تصویر بالینی را می توان با وجود آنتی بادی های هتروژنیک گیرنده TSH در همان موضوع نیز توضیح داد. تغییر گذرا از آنتی بادی های مسدود کننده به محرک ممکن است علائم پرکاری تیروئید را در فرد کم کاری تیروئید تحریک کند (Song et al., 1996; Saranac et al., 2003, 2010).

دلایل عدم درمان SCH در بزرگسالان متعدد است. TSH سرم به دلیل وابستگی به TRH هیپوتالاموس، دیودیناز نوع 2 و تأثیر استروئیدها، سیتوکین ها، آدیپوکین ها و واسطه های عصبی (مثلاً L-dopa) نشانگر کاملی برای عملکرد هورمون تیروئید نیست. افزایش TSH یک پارامتر ثابت و تغییرناپذیر نیست: بسته به عوامل روزانه، دوره‌ای و فیزیولوژیکی و غیر تیروئیدی متفاوت است. مقادیر طبیعی TSH می تواند ده برابر در مقادیر مرجع نرمال متفاوت باشد. چاقی شرایطی است که در آن سطوح بالای TSH اغلب کشف می شود، اگرچه کمبود هورمون تیروئید به طور کلی مقصر نیست. علاوه بر این، درمان با لووتیروکسین عاری از ناراحتی و خطر نیست. در نهایت، طول عمر شدید با افزایش سطح تیروتروپین سرم همراه است (پیرس و همکاران، 2012).

در کودک در حال رشد، اطلاعات کمی در مورد ارزیابی مزایای جایگزینی وجود دارد. بنابراین، معضل درمان کم کاری تیروئید تحت بالینی هنوز مورد سوال است. این مشکل با این واقعیت پیچیده تر می شود که کودکان چاق مقادیر بالایی از TSH را نشان می دهند. مکانیسم‌های متعددی که منجر به هیپرتیروتروپینمی می‌شوند، از جمله افزایش تولید pro-TRH با واسطه لپتین، اختلال در بازخورد به دلیل کاهش تعداد گیرنده‌های T3 در هیپوتالاموس و تغییرات در فعالیت دیودیناز محیطی فرض شده‌اند (Radetti et al., 2008). با توجه به رشد SCH، داده های مبهم وجود دارد. در یک ارزیابی آینده نگر از سیر طبیعی کم کاری تیروئید تحت بالینی ایدیوپاتیک در دوران کودکی و نوجوانی، Wasniewska و همکاران (2009) هیچ ارتباطی بین تغییرات TSH و مقادیر FT4، وضعیت بالینی یا پارامترهای اکسولوژیک پیدا نکردند. گروه مورد مطالعه شامل 92 بیمار (50 پسر) مبتلا به SCH ایدیوپاتیک بود. اکثر بیماران (88٪) سطح TSH خود را در طول دوره پیگیری 24 ماهه عادی یا حفظ کردند. قد در هنگام تشخیص در محدوده طبیعی بود و در پایان مطالعه نرمال باقی ماند. در یک ثانیه مطالعه کنترل‌شده‌ای، Cerbone و همکاران (2011) رشد و نتیجه فکری را در 36 کودک مبتلا به SCH پایدار که هرگز با لووتیروکسین درمان نشده‌اند و در تعداد مشابهی از گروه‌های کنترل همسان با سن و جنس، مورد ارزیابی قرار دادند. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که SCH پایدار در کودکان با تغییرات در رشد، بلوغ استخوان، BMI و عملکرد شناختی یا سایر شکایاتی که حتی پس از چندین سال می‌تواند به SCH نسبت داده شود، مرتبط نیست. با این حال، میانگین مدت پیگیری تنها 3.3 سال بود.

در 17 بیمار کودک مبتلا به SCH، Ergur و همکاران. (2012) عملکرد ضعیف را در آزمون‌های اندازه‌گیری توجه و قابلیت‌های عصبی-شناختی مستند کرد. تفاوت معنی داری بین گروه SCH و گروه کنترل سالم در تست های روانی کلامی و کدگذاری مشاهده نشد.

در یک مطالعه کوچک روی 16 کودک مبتلا به SCH و تشخیص CAT، سرعت رشد کمتر از حد مطلوب (4.12 سانتی متر در سال) را یافتیم که به طور قابل توجهی تا 7.36 سانتی متر در سال (05/0p<) پس از 12 ماه درمان بهبود یافت. میانگین پیشرفت سن استخوانی 1.6 سال در سال بود و به دلیل نظارت دقیق دوز، از شتاب رشد (1.98 سال در سال) تجاوز نکرد. علیرغم درمان مناسب با l-T4، میانگین امتیاز SD قد برای سن تقویمی در مقایسه با بیماران CAT یوتیروئیدی که تحت درمان قرار نگرفته بودند، دست نیافتنی باقی ماند (شکل 1). در طول درمان، نسبت T3/T4 در گروه تحت درمان، مطابق با میانگین بهترین سرعت رشد در طول دوره پیگیری میانگین 2.19 سال (محدوده 1-4 سال) افزایش شدیدی را پس از 1 سال درمان نشان داد (شکل 2). . میانگین TSH گروه SCH در هنگام تشخیص 8.98 mU/ml بود که به تدریج به mU/ml 4.81 پس از 1 سال و mU/ml 1.98 پس از 2 سال درمان کاهش یافت. ما به این نتیجه رسیدیم که کودکان مبتلا به SCH قبل از درمان رشد کمتر از حد مطلوبی داشتند، که در طول جایگزینی l-T4، با عادی سازی همزمان سطوح TSH، بهبود یافت. علاوه بر سایر اثرات مطلوب بر حجم تیروئید و نشانگرهای خودایمنی تیروئید، درمان ایزوهورمونال TH رشد مطلوبی را در کودکان مبتلا به CAT فراهم می کند. با این حال، در کودکانی که به سادگی چاق هستند، احتیاط توصیه می شود، در جایی که، علیرغم افزایش TSH، باید از درمان l-T4 اجتناب شود یا با احتیاط مورد توجه قرار گیرد.

امتیاز انحراف معیار (SD) در طول پیگیری در کودکان کم کاری تیروئید (کم کاری تیروئید تحت بالینی آشکار +) در مقایسه با درمان نشده (یوتیروئید و پرکاری تیروئید) تغییر می کند. رشد بازتاب عملکرد تیروئید است.

نسبت T3/T4 در کودکان تحت درمان با ال-تیروکسین در مقایسه با کودکان درمان نشده تغییر می کند.

7. نتیجه گیری

غربالگری برای کم کاری تیروئید مادرزادی به هدف تاریخی از بین بردن جدی ترین علت غدد درون ریز عقب ماندگی ذهنی یعنی کرتینیسم کم کاری تیروئید دست یافت. با این حال، کم کاری تیروئید اکتسابی یکی از دلایل مکرر وقفه در پیشرفت وضعیتی، عدم رشد و اختلال در رشد است. رشد پویا یک ویژگی اساسی کودکان شاد و سالم است که به خوبی تغذیه و پرورش می یابند. قد نشان دهنده یک ویژگی فنوتیپی است که باعث ایجاد اضطراب قابل توجه در کودکان و خانواده های آنها می شود. حالت یوتیروئید در این فرآیند پیچیده و هم افزایی که در آن تغذیه، احساسات و هورمون ها به طور همزمان عمل می کنند، بسیار مهم است. رشد بازتاب عملکرد تیروئید است. بنابراین، اولین قدم در بررسی هورمونی کودکان مبتلا به نارسایی رشد، ارزیابی عملکرد تیروئید است. پزشکان اطفال باید آموزش ببینند تا بیماران مشکوک به کم کاری تیروئید را انتخاب کنند، اشکال مختلف کم کاری تیروئید را ثبت کنند و آنها را به درستی درمان کنند و در عین حال به نتایج مثبت کاذب توجه کنند.

اگرچه درمان جایگزینی هورمونی در درمان کم کاری تیروئید بسیار موفق است و به وعده های خود عمل کرده است، تقلید کامل از هموستاز غدد درون ریز با جایگزینی هورمون تیروئید، به طور کلی، به خصوص در کودکان در حال رشد غیرممکن است.