آزمایش هلیکوباکتری معده

هلیکوباکتر پیلوری یک باکتری گرم منفی، خمیده و میکروآئروفیلیک است که به عنوان عامل اصلی گاستریت مزمن، زخم‌های پپتیک در معده و اثنی عشر، آدنوکارسینوم و لنفوم سلول‌های MALT شناخته می‌شود. این باکتری به طور گسترده در سطح جهانی شیوع دارد و در تمامی گروه‌های سنی دیده می‌شود. برآوردها نشان می‌دهد که تقریباً نیمی از جمعیت جهان به این عفونت مبتلا هستند. در کشورهای در حال توسعه، افراد معمولاً در سال‌های ابتدایی زندگی خود به این باکتری آلوده می‌شوند و عفونت عمدتاً از طریق بلع باکتری از طریق مواد غذایی یا آب آلوده منتقل می‌گردد. همچنین امکان انتقال عفونت از فردی به فرد دیگر وجود دارد، زیرا شیوع خانوادگی این عفونت رایج است. اما مهم‌ترین مسیر انتقال، از طریق آب می‌باشد.

یافته های بالینی

عفونت حاد می‌تواند باعث بروز بیماری در ناحیه بالایی سیستم گوارش شود که با نشانه‌هایی چون درد و تهوع همراه است. در برخی از بیماران، استفراغ و تب نیز ممکن است مشاهده گردد. این علائم معمولاً به مدت یک تا دو هفته ادامه می‌یابند و پس از ایجاد عفونت با باکتری H.pylori، این عفونت می‌تواند سال‌ها، حتی دهه‌ها و در برخی موارد تا پایان عمر فرد باقی بماند. در بزرگسالان، عفونت ناشی از این باکتری معمولاً به صورت مزمن است و بدون درمان پزشکی بهبود نمی‌یابد، در حالی که در کودکان گاهی خودبه‌خود از بین می‌رود. گاستریت ناشی از H.pylori می‌تواند به عوارضی همچون زخم معده (در ناحیه پایینی معده یا ناحیه آنتر)، زخم دئودنوم، آتروفی مخاط معده، کارسینوم و لنفوم سلول‌های MALT منجر شود. شایع‌ترین نوع گاستریت ناشی از این باکتری، گاستریت غالب در ناحیه آنتر معده است. از سوی دیگر، برخی بیماران دچار گاستریت غالب در ناحیه تنه معده می‌شوند که این وضعیت می‌تواند به آتروفی چند کانونی منجر شود. این افراد همچنین در معرض خطر زخم معده، آتروفی معده، متاپلازی روده‌ای و نهایتاً کارسینوم معده قرار دارند. خطر ابتلا به زخم پپتیک در افرادی که به عفونت H.pylori مبتلا هستند، بالاست و ریشه‌کن کردن این باکتری به طور قابل توجهی خطر عود زخم پپتیک ناشی از آن را کاهش می‌دهد. این باکتری در سال 1994 به عنوان کارسینوژن درجه یک برای سرطان معده شناسایی شد.

نقش باکتری H.pylori در ایجاد سوء هاضمه غیرزخمی هنوز به‌طور کامل روشن نیست، اما این باکتری در افراد مبتلا به این نوع مشکلات گوارشی وجود دارد.

این باکتری به طور گسترده‌ای انتشار یافته و در بروز عفونت‌های ناشی از آن، ویژگی‌های ژنتیکی میزبان نیز نقشی کلیدی ایفا می‌کند.

باکتری هلیکوباکتر هلمانی که به طور خاص در سگ‌ها، گربه‌ها و خوک‌ها وجود دارد، قادر است در انسان‌ها نیز باعث بروز گاستریت خفیف شود.

بیماریزایی

فاکتورهای بیماریزایی هکیکوباکتری معده عبارتند از:

تحرک (این باکتری دارای ۳ تا ۷ تاژک پوشش‌دار در یک سمت خود است که آن را به شدت متحرک می‌سازد. این تاژک‌ها به باکتری امکان می‌دهند تا از لایه مخاط معده عبور کند)، آنزیم اوره‌آز (این آنزیم اوره موجود در پلاسمای جداره معده را تجزیه کرده و یون‌های آمونیوم آزاد می‌کند که می‌تواند pH محیط اطراف باکتری را متعادل نگه دارد. همچنین، آمونیاک تولید شده به طور مستقیم می‌تواند به سلول‌های اپی‌تلیالی آسیب برساند)، چسبندگی (پروتئین‌هایی مانند هماگلوتینین و Bab A باعث اتصال این باکتری به سلول‌های پوششی مخاط معده می‌شوند)، سیتوتوکسین (سیتوتوکسین vac A که منجر به آسیب به سلول‌های پوششی مخاط معده می‌شود، نفوذپذیری سلول‌ها را نسبت به اوره افزایش می‌دهد تا جریان عبور اوره از مخاط بیشتر شود. همچنین، آسیب به غشای میتوکندری باعث ترشح سیتوکروم C می‌شود که خود به نوبه خود فرآیند آپوپتوزیس یا مرگ سلولی را در سلول‌های مخاطی معده راه‌اندازی می‌کند).

پاسخ ایمنی میزبان به H.pylori هکیکوباکتری معده

عفونت ناشی از هلیکوباکتر پیلوری سبب التهاب مزمن در معده تمامی افراد مبتلا می‌شود، اما این باکتری به‌طور مستقیم به داخل سلول‌های مخاطی نفوذ نمی‌کند. واکنش سیستم ایمنی در پاسخ به اتصال باکتری به سلول‌های اپی‌تلیال آغاز می‌گردد. این امر منجر به آسیب به سلول‌های مخاطی می‌شود و مواد آنتی‌ژنی که از باکتری ترشح می‌شوند، به سلول‌های اپی‌تلیال معده جذب می‌گردند. پس از عبور این مواد از لامینا پروپریا (لایه زیرمخاطی)، لنفوسیت‌ها فعال شده و در نتیجه آنتی‌بادی‌هایی از نوع IgG، IgA و به ندرت IgM علیه این باکتری تولید می‌شوند. با اتمام درمان، سطح آنتی‌بادی‌ها به تدریج کاهش می‌یابد. شایان ذکر است که عفونت اولیه به وسیله H.pylori ایمنی ایجاد نمی‌کند و احتمال بروز عفونت مجدد (reinfection) بسیار بالا است.

روش های تشخیص هکیکوباکتری معده

عفونت ناشی از هلیکوباکتر پیلوری به کمک روش‌های زیر شناسایی می‌شود:

1- روش های تهاجمی

الف: نمونه‌برداری آندوسکوپیک از بافت مخاطی معده و انجام آزمایش سریع اوره (Biopsy Urease Test) به‌عنوان گزینه اولیه، نمونه‌برداری از ناحیه آنتر معده را شامل می‌شود. در این روش، نمونه به محلولی که حاوی اوره است منتقل می‌شود. تغییر رنگ در این محیط نشان‌دهنده تجزیه اوره توسط باکتری H.pylori و قلیایی شدن محیط می‌باشد. این تکنیک دارای حساسیتی بین 79 تا 100 درصد و ویژگی‌ای در محدوده 92 تا 100 درصد است. برداشتن تعداد بیشتری نمونه، به‌ویژه از قسمت تنه معده، می‌تواند به افزایش حساسیت آزمایش کمک کند. موارد منفی کاذب معمولاً در بیمارانی مشاهده می‌شود که به‌صورت فعال دچار خونریزی هستند، یا خونریزی اخیر داشته‌اند، همچنین کسانی که داروهای آنتی‌بیوتیکی یا درمان‌های ضد ترشحی را دریافت کرده‌اند.

ب:بیوپسی آندوسکوپیک از پوشش معده و انجام کشت میکروبی تنها در مواردی که به درمان پاسخ مثبت نمی‌دهد، به منظور بررسی حساسیت باکتری به آنتی‌بیوتیک‌ها انجام می‌شود. این روش معمولاً در تشخیص اولیه عفونت کاربرد ندارد، اما در مواردی که درمان اولیه مؤثر نبوده، توصیه می‌شود. این باکتری در دمای 37 درجه سانتی‌گراد و در یک محیط میکروآئروفیلیک، طی 3 تا 6 روز بر روی محیط Skirrow (که حاوی وانکومایسین، پلی‌میکسین B و تری‌متوپریم است) یا شکلات آگار که شامل آنتی‌بیوتیک‌های وانکومایسین، نالیدیکسیک اسید و آمفوتریسین می‌باشد، قابل رشد است.

2- روش های غیر تهاجمی

الف: آزمون های سرولوژیک:

روش‌ها به لحاظ هزینه مقرون به صرفه‌اند، اما با توجه به تنوع سویه‌های H.pylori در نواحی جغرافیایی مختلف، عدم به کارگیری آنتی‌ژن‌های محلی هر منطقه در کیت‌های آزمایشگاهی منجر به کاهش دقت این آزمایش‌ها می‌شود.

آنتی بادی از نوع IgG در حدود 94 تا 95 درصد از بیماران، تقریباً دو ماه پس از ورود باکتری به بدن، قابل شناسایی می‌شود و پس از درمان و حذف عفونت، ممکن است تا یک سال یا بیشتر همچنان مثبت باقی بماند. دقت این آزمایش بین 41 تا 71 درصد است که نشان‌دهنده وجود موارد مثبت کاذب بالا به دلیل تولید آنتی بادی در نتایج دیگر عفونت‌ها و واکنش‌های متقاطع با این تست می‌باشد.

آنتی بادی از نوع IgA در 94 تا 97 درصد بیماران تقریباً دو ماه پس از ورود باکتری به بدن شناسایی می‌شود و حدود 3 تا 4 هفته بعد از از بین رفتن عفونت، سطح آن کاهش می‌یابد. دقت این تست حدود 59 تا 72 درصد برآورد شده که نشان‌دهنده احتمال بالای مثبت کاذب به دلیل وجود آنتی بادی‌های تولید شده در سایر عفونت‌ها و واکنش‌های متقاطع مرتبط با این آزمایش است.

آنتی بادی‌های نوع IgM به عنوان نشانگری غیرحساس برای شناسایی عفونت‌های حاد شناخته می‌شوند و حساسیت آن‌ها تقریباً 14 تا 28 درصد است. این آنتی بادی‌ها به طور مؤثری در زمینه بالینی، حتی در کودکان، کاربردی ندارند.

میزان این آنتی‌بادی‌ها هیچ گونه ارتباطی با شدت یا گسترش عفونت ندارد. همچنین، این آزمایش‌ها نمی‌توانند بین فرم فعال بیماری و مواردی که بهبود یافته‌اند تمایز قائل شوند.

آزمایش‌های سرولوژیکی در تعیین روش‌های درمانی، تأیید نتایج نهایی درمان و شناسایی بیماری در کودکان کارایی کمی دارند و اعتبار آنها پایین است. همچنین، آغاز درمان سریع با داروهای ضد میکروبی در عفونت هلیکوباکتر پیلوری، موجب کاهش پاسخ آنتی‌بادی‌ها می‌شود و این امر باعث می‌شود که این بیماران در معرض خطر ابتلا به عفونت مجدد قرار گیرند.

ب: تست تنفسی اوره (Urea Breath Test):

این شیوه بر پایه فعالیت آنزیم اوره آز هلیکوباکتر پیلوری استوار است. بیمار کپسول خوراکی حاوی اوره نشاندار (با ایزوتوپ‌های 14C یا 13C) را مصرف می‌کند، که سپس به آمونیاک و دی‌اکسید کربن با کربن نشاندار تبدیل می‌شود. دی‌اکسید کربن از طریق بافت مخاطی به سیستم گردش خون وارد شده و از آنجا به ریه‌ها رفته و در نهایت از طریق بازدم خارج می‌شود. با جمع‌آوری دی‌اکسید کربن نشاندار در بازدم، می‌توان میزان تولید این گاز در معده را تعیین کرد. اگر دی‌اکسید کربن نشاندار شناسایی شود، این امر نشانه‌ای از وجود عفونت فعال هلیکوباکتر پیلوری است. به دلیل دوز بسیار پایین داروی به کار رفته در این آزمایش، استفاده از آن در دوران بارداری و برای کودکان نیز بلامانع است.

حساسیت و ویژگی این روش که بالای 94 درصد است (ارزش پیشگویی مثبت آن بین 89 تا 100 درصد و ارزش پیشگویی منفی آن نیز در محدوده 89 تا 94 درصد قرار دارد) برای شناسایی اولیه عفونت و ارزیابی موفقیت درمان ریشه‌کن‌کننده مورد استفاده قرار می‌گیرد. به این منظور، ضروری است که حداقل چهار هفته پس از پایان دوره درمان، آزمایش مجدداً انجام شود. از این رو، این روش به عنوان معیار طلایی (Gold Standard) برای نظارت بر روند درمان شناخته می‌شود.

این تکنیک به منظور شناسایی H.pylori در زخم‌های پپتیک که ممکن است خونریزی داشته باشند یا نداشته باشند و تست بیوپسی اوره آز آن‌ها منفی شده، همچنین در موارد آدنوکارسینوم معده، لنفوم MALT و سابقه مثبت خانوادگی ابتلا به سرطان معده به کار می‌رود.

ج: تست تعیین آنتی ژن هلیکوباکتر پیلوری در مدفوع به روش PCR

این آزمایش با دقتی بین 89 تا 98 درصد و ویژگی بالای 90 درصد، به عنوان یک گزینه جایگزین برای تست تنفسی اوره شناخته می‌شود. آزمایش‌های مدفوعی می‌توانند به عنوان ابزاری قابل اعتماد برای ارزیابی اثربخشی درمان استفاده شوند و بهتر است 8 هفته پس از پایان دوره درمان، انجام شوند. با این حال، هزینه این روش نسبت به سایر تست‌ها بسیار بیشتر است.

جدول مقایسه خصوصیات تست های روتین در تشخیص هلیکوباکتر پیلوری

نحوه آماده سازی بیمار جهت انجام تست UBT

برای انجام آزمایش شرایط زیر باید رعایت شود:

1- بیمار از 6 ساعت قبل ناشتا باشد

2-از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، بیسموت و داروهای مهارکننده ترشح (مانند امپرازول و سایر موارد مشابه) به مدت چهار هفته قبل از آزمایش خودداری گردد.

3- عدم استفاده از انواع آنتی‌اسیدها و داروهای مهارکننده H2 (مانند سایمتیدین، رانیتیدین و …) به مدت 7 روز قبل از آزمایش الزامی است.

درمان هکیکوباکتری معده

هدف از درمان عفونت ناشی از H.pylori، از بین بردن کامل این میکروب است. با از بین رفتن باکتری، احتمال بروز دوباره عفونت به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد. روش‌های درمانی متفاوتی برای این منظور وجود دارد که شامل:

رژیم درمانی سه گانه (Triple therapies):

شامل یک ماده ضد ترشح اسید است که با کاهش سطح اسیدی معده، به بهبود بافت‌های آسیب‌دیده ناشی از عفونت کمک می‌کند. همچنین دو داروی ضد میکروبی به منظور کاهش خطر درمان ناتمام و مقاومت دارویی به کار می‌روند که این درمان به مدت 7 تا 14 روز ادامه خواهد داشت.

1-داروهای مهارکننده پمپ پروتون (Proton Pump Inhibitors): این داروها به طور مستقیم با باکتری H.pylori مقابله می‌کنند و به نظر می‌رسد که توانایی قوی در مهار اوره‌آز دارند. برخی از این داروها شامل: 1- اومپرازول (Omeprazole) با دوز 20 میلی‌گرم، دو بار در روز، 2- لانزوپرازول (Lansoprazole) با دوز 30 میلی‌گرم، دو بار در روز، 3- پانتوپرازول (Pantoprazole) با دوز 40 میلی‌گرم، دو بار در روز، 4- رابوپرازول (Rabeprazole) و 5- اسومپرازول (Esomeprazole) هستند.

2- آنتی بیوتیکها:

الف: مترونیدازول (500 میلی‌گرم، دوبار در روز) یا آموکسی‌سیلین (1 گرم، دوبار در روز)

ب: کلاریترومایسین با دوز 500 میلی‌گرم، دو مرتبه در روز یا تتراسیکلین با دوز 500 میلی‌گرم، چهار بار در روز.

رژیم درمانی چهارگانه بر پایه بیسموت:

به علاوه، یک رژیم درمانی شامل بیسموت فوق (525 میلی‌گرم ساب‌سالیسیلات بیسموت یا ساب‌سیترات بیسموت، چهار بار در روز) نیز به برنامه اضافه می‌شود. این دوره دارویی به مدت 7 روز مناسب خواهد بود.

در حدود 12 تا 5 درصد از درمان‌های عفونت H.pylori در مرحله اول موفقیت‌آمیز نیستند و در این شرایط نیاز به تجدید درمان وجود دارد. در این موارد، استفاده از ترکیب‌های درمانی متفاوت، به ویژه رژیم‌های چهار دارویی مبتنی بر بیسموت، توصیه می‌شود و مدت زمان درمان باید به 14 روز افزایش یابد.

تأیید ریشه کنی عفونت هکیکوباکتری معده

چهار هفته بعد از پایان دوره درمان، به منظور تأیید حذف باکتری از بدن، آزمایش UBT انجام می‌گیرد. در صورت موفقیت‌آمیز بودن درمان، نتیجه این آزمایش باید منفی باشد.