نویسنده: حسن ویسی 
پرکاری تیروئید در نوزادان و کودکان
اتیولوژی
در نوزادان، پرکاری تیروئید نادر است اما به طور بالقوه تهدید کننده زندگی است. این بیماری در جنین زنان مبتلا به بیماری گریوز فعلی یا قبلی ایجاد می شود. در بیماری گریوز، اتوآنتی بادی های مادر علیه گیرنده تیروئید برای هورمون محرک تیروئید (TSH) با اتصال به گیرنده های TSH در غده تیروئید، تولید هورمون تیروئید را بیش از حد تحریک می کنند. این آنتی بادی ها از جفت عبور می کنند و باعث پرکاری تیروئید در جنین می شوند (بیماری گریوز داخل رحمی) که می تواند منجر به مرگ جنین یا زایمان زودرس به دلیل بیش فعالی جنین یا تاکی کاردی شود. از آنجایی که نوزادان پس از تولد آنتی بادی ها را پاک می کنند، بیماری گریوز نوزادی معمولا گذرا است. با این حال، از آنجایی که میزان کلیرانس متفاوت است، طول مدت بیماری گریوز نوزادان متفاوت است.
در کودکان و نوجوانان، بیماری گریوز عامل پرکاری تیروئید در بیش از 90 درصد موارد است. شیوع بیماری گریوز در دوران بلوغ افزایش می یابد، به طوری که 80٪ موارد بعد از 11 سالگی رخ می دهد. مکانیسم اولیه تحریک آنتی بادی برای گیرنده TSH است. سایر آنتی بادی ها گیرنده TSH را مسدود می کنند و تعادل بین تحریک و انسداد شدت بیماری گریوز را تعیین می کند. بسیاری از کودکان مبتلا به بیماری گریوز دارای سابقه خانوادگی بیماری خودایمنی تیروئید یا سایر شرایط خودایمنی هستند. کودکان مبتلا به تریزومی 21 در معرض خطر ابتلا به بیماری گریوز هستند.
پرکاری تیروئید در کودکان
علل کمتر شایع پرکاری تیروئید در کودکان و نوجوانان شامل ندول های سمی با عملکرد مستقل، پرکاری تیروئید گذرا در مرحله اولیه تیروئیدیت هاشیموتو و به دنبال آن کم کاری تیروئید نهایی (هاشی توکسیکوز)، یا عوارض جانبی دارو (به عنوان مثال، پرکاری تیروئید ناشی از آمیودارون). گاهی اوقات، پرکاری تیروئید گذرا می تواند ناشی از عفونت ها، از جمله عفونت های باکتریایی (تیروئیدیت حاد) و ویروسی (تیروئیدیت تحت حاد) باشد. علل باکتریایی عبارتند از: استافیلوکوکوس اورئوس، استافیلوکوکوس اپیدرمیس، استرپتوکوک پیوژنز، استافیلوکوکوس پنومونیه، اشرشیاکلی و کلستریدیوم سپتیکوم. عوامل مستعد کننده تیروئیدیت حاد در کودکان شامل ناهنجاری های مادرزادی (به عنوان مثال، فیستول سینوس پیریفورم مداوم) و وضعیت نقص ایمنی است.
علائم و نشانه ها پرکاری تیروئئید در کودکان
در جنین، پرکاری تیروئید نادر است. علائم پرکاری تیروئید (به عنوان مثال، رشد ضعیف داخل رحمی، تاکی کاردی جنین [> 160 ضربه در دقیقه]، گواتر) ممکن است در اوایل سه ماهه دوم تشخیص داده شود. پرکاری تیروئید جنین ممکن است باعث زایمان زودرس شود. در صورت مشاهده تیروتوکسیکوز جنین، مادر می تواند با داروهای ضد تیروئید درمان شود. اگر پرکاری تیروئید جنین تا دوره نوزادی تشخیص داده نشود، ممکن است نوزاد به شدت تحت تاثیر قرار گیرد. تظاهرات احتمالی عبارتند از کرانیوسینوستوز (جوش دادن زودرس بخیه های جمجمه)، اختلال در هوش، نارسایی رشد و کوتاهی قد. میزان مرگ و میر ممکن است به 10 تا 15 درصد برسد.
علائم و نشانه های پرکاری تیروئید در کودکان و نوزادان
در نوزادان، علائم و نشانه های پرکاری تیروئید عبارتند از تحریک پذیری، مشکلات تغذیه، فشار خون بالا، تاکی کاردی، اگزوفتالموس، گواتر (به گواتر مادرزادی مراجعه کنید)، بوسینگ فرونتال و میکروسفالی. سایر یافته های اولیه عبارتند از عدم رشد، استفراغ و اسهال. نوزادان مبتلا تقریباً همیشه در عرض 6 ماه بهبود می یابند. دوره به ندرت طولانی تر است. شروع و شدت علائم نیز بسته به اینکه مادر از داروهای ضد تیروئید استفاده می کند متفاوت است. اگر مادر دارو مصرف نمی کند، نوزادان در بدو تولد پرکاری تیروئید هستند. اگر مادر دارو مصرف می کند، نوزادان ممکن است تا زمانی که داروها در حدود 3 تا 7 روز متابولیزه نشوند دچار پرکاری تیروئید نشوند. بیش از 95 درصد از کودکان متولد شده از مادران مبتلا به بیماری گریوز با علائمی در ماه اول زندگی خود را نشان می دهند. به ندرت، ارائه به ماه دوم به تعویق می افتد.
در کودکان و نوجوانان، علائم بیماری گریوز اکتسابی ممکن است شامل مشکلات خواب، بیش فعالی، ناتوانی عاطفی، کاهش قابل توجه تمرکز و عملکرد مدرسه، عدم تحمل گرما، دیافورز، خستگی، کاهش وزن، افزایش دفعات مدفوع، لرزش و تپش قلب باشد. علائم عبارتند از گواتر منتشر، تاکی کاردی و فشار خون بالا. افتالموپاتی گریوز در یک سوم کودکان رخ می دهد. اگرچه یافته‌های چشمی نسبت به بزرگسالان کمتر چشمگیر است، کودکان ممکن است دارای تاخیر پلک یا چشم‌های قرمز یا برجسته باشند، گاهی اوقات با پروپتوز (اگزوفتالموس). کودکان و نوجوانان ممکن است با تغییراتی در رشد، از جمله تسریع رشد و سن استخوانی پیشرفته، ظاهر شوند. شروع و پیشرفت از طریق بلوغ معمولاً تحت تأثیر پرکاری تیروئید نیست، به استثنای الیگومنوره یا آمنوره که در برخی از دختران مشاهده می شود.
تیروئیدیت حاد ممکن است در هر سنی رخ دهد و با شروع ناگهانی علائم پرکاری ظاهر می شود
حساسیت غده تیروئید و تب. حدود 10 درصد از بیماران مبتلا به تیروئیدیت حاد پرکاری تیروئید دارند. بسیاری از آنها لکوسیتوز همراه با جابجایی به چپ دارند. در تیروئیدیت تحت حاد این تظاهرات وجود دارند اما شدت کمتری دارند و ممکن است یک بیماری ویروسی قبل از آن وجود داشته باشد. تب ممکن است چند هفته طول بکشد.
طوفان تیروئید که یک عارضه نادر و شدید در کودکان مبتلا به پرکاری تیروئید است، ممکن است با تاکی کاردی شدید، هیپرترمی، فشار خون بالا، نارسایی احتقانی قلب و هذیان همراه با پیشرفت به کما و مرگ ظاهر شود.
تست های عملکرد تیروئید
گاهی اوقات سونوگرافی تیروئید یا اسکن رادیونوکلئید
در نوزادان، اگر مادر مبتلا به بیماری گریوز فعال یا سابقه بیماری گریوز و تیتر بالایی از آنتی بادی ها علیه گیرنده TSH (ایمونوگلوبولین های محرک تیروئید [TSI] یا آنتی بادی های گیرنده TSH [TRAb]) باشد، به پرکاری تیروئید مشکوک می شود.
پرکاری تیروئید در نوزاد
پرکاری تیروئید در نوزاد با اندازه گیری تیروکسین آزاد سرم (T4)، تری یدوتیرونین (T3) و TSH تایید می شود. TSI یک سنجش عملکردی است که فقط آنتی بادی های محرک را اندازه گیری می کند و به طور معمول اولین آنتی بادی است که برای تایید بیماری گریوز اندازه گیری می شود. TRAb یک سنجش رقابتی است که هم آنتی بادی های محرک و هم آنتی بادی های مسدود کننده گیرنده TSH را اندازه گیری می کند، اما بین آنتی بادی های مختلف تمایز قائل نمی شود. TRAb ممکن است در بیماران با علائم و نشانه های تیروتوکسیکوز اما با TSI منفی اندازه گیری شود. از آنجایی که علائم پرکاری تیروئید ممکن است غیراختصاصی باشد، نوزادانی که از مادران مبتلا به بیماری گریوز متولد می شوند در معرض خطر پرکاری تیروئید هستند و باید با اندازه گیری سطح T4 آزاد و TSH در 3 تا 5 روز زندگی و دوباره در 10 تا 14 روز زندگی تحت نظر قرار گیرند. اگر هیچ ناهنجاری بیوشیمیایی مشاهده نشد، نوزادان باید تا 2 تا 3 ماهگی از نظر بالینی پیگیری شوند تا آن تعداد کمی که تظاهر تاخیری دارند شناسایی شوند (1، 2).
تشخیص در کودکان بزرگتر و نوجوانان مشابه بزرگسالان است و همچنین شامل تست های عملکرد تیروئید (به تشخیص پرکاری تیروئید مراجعه کنید) و اندازه گیری TSI می باشد. TSI مثبت در بیماران با علائم و نشانه های تیروتوکسیکوز تشخیص بیماری گریوز را تایید می کند. بر خلاف ارزیابی کم کاری تیروئید، اندازه گیری T3 ضروری است زیرا در اوایل بیماری گریوز، T3 ممکن است قبل از افزایش سطح T4 افزایش یابد. اندازه گیری سایر آنتی بادی های تیروئید، مانند پراکسیداز تیروئید و تیروگلوبولین، می تواند به ارزیابی فاز پرکاری تیروئید احتمالی تیروئیدیت خودایمنی (هاشی توکسیکوز) کمک کند. بیوتین یک مکمل رایج بدون نسخه است که می تواند با مطالعات تیروئید تداخل داشته باشد و باید حداقل 2 روز قبل از انجام آزمایشات آزمایشگاهی قطع شود. در بیشتر موارد، بیوتین می تواند منجر به سطوح کاذب T4 و T3 و سطوح کاذب پایین TSH شود و می تواند منجر به تشخیص نامناسب پرکاری تیروئید شود.
بسیاری از پزشکان سونوگرافی تیروئید را در کودکان بزرگتر مبتلا به پرکاری تیروئید و عدم تقارن غده تیروئید، TSI منفی یا ندول قابل لمس انجام می دهند. سونوگرافی یا سی تی نیز می تواند به محلی سازی آبسه یا شناسایی ناهنجاری مادرزادی کمک کند. اسکن رادیونوکلئید (با تکنسیوم-99m pertechnetate یا ید-123) نیز می تواند انجام شود اگر سطح TSI بالا نرود تا یک ندول سمی با عملکرد مستقل یا سرطان متمایز تیروئید را حذف کند. اسکن رادیونوکلئید جذب منتشر در سراسر غده را در بیماری گریوز نشان می دهد، اما افزایش جذب را در محل یک ندول خودمختار با کاهش یا عدم جذب در بقیه غده نشان می دهد.
مطالب مرتبط:
بالا بودن آزمایش تیروئید نوزاد
آزمایشگاه خوب برای تیروئید تهران
نقش کم کاری تیروئید در بارداری و ناباروری
بیماری تیرویید و هرانچه که باید در مورد آن بدانید
علائم کم کاری تیروئید در مردان
اگر ندول تیروئید تایید شد، باید بیوپسی با سوزن ظریف (FNA) در نظر گرفته شود. بیوپسی FNA همچنین می تواند به افتراق تیروئیدیت حاد از تحت حاد کمک کند و نمونه بافتی را برای کشت فراهم کند تا امکان تست حساسیت باکتریایی برای پوشش مناسب آنتی بیوتیک را فراهم کند.
داروهای ضد تیروئید
برای کودکان 11 ساله یا بزرگتر و نوجوانان (11 یا بیشتر)، درمان مشابه درمان پرکاری تیروئید در بزرگسالان است و شامل داروهای ضد تیروئید و گاهی درمان قطعی با فرسایش تیروئید با استفاده از ید رادیواکتیو یا جراحی است. بتا بلاکرها مانند آتنولول یا پروپرانولول ممکن است برای کنترل فشار خون بالا و تاکی کاردی استفاده شوند. عوارض جانبی جدی متیمازول ممکن است شامل آگرانولوسیتوز باشد. اگر بیمارانی که متی مازول مصرف می کنند دچار بیماری تب شوند، باید شمارش کامل خون با افتراقی داشته باشند. این معمولاً در اوایل درمان با متیمازول و در دوزهای بالاتر رخ می دهد و در صورت تشخیص، منع مصرف داروهای ضد تیروئید است.
داروهای پرکاری تیروئید در نوزادان و کودکان
کودکانی که تحت درمان با داروهای ضد تیروئید قرار می‌گیرند، به طور منظم با آزمایش‌های عملکرد تیروئید، معمولاً هر 4 تا 6 هفته یک‌بار تا رسیدن به یک رژیم ثابت و سپس هر 3 تا 4 ماه یک‌بار تحت نظر قرار می‌گیرند. اگر بیماران فقط به دوز کم متی مازول برای حفظ وضعیت یوتیروئیدی نیاز داشته باشند و/یا TSI منفی داشته باشند، ممکن است داروهای ضد تیروئید متوقف شوند. هنگامی که این داروها قطع می شوند، آزمایشات عملکرد تیروئید باید در فواصل منظم (4 تا 6 هفته بعد و سپس هر 3 تا 4 ماه در طول سال آینده) تکرار شود. احتمال بهبودی کودکانی که با داروهای ضد تیروئید درمان می‌شوند 35 درصد است که کمتر از بزرگسالان (50 درصد) است و به عنوان عدم عود ≥ 12 ماه پس از قطع داروهای ضد تیروئید تعریف میشود.
درمان پرکاری تیروئید در نوزادان و کودکان
درمان قطعی ممکن است برای بیمارانی مورد نیاز باشد که با 18 تا 24 ماه درمان با داروهای ضد تیروئید بهبودی حاصل نمی‌شود، یا دارای عوارض جانبی دارویی هستند، یا افرادی که به آنها پایبند نیستند. ویژگی های مرتبط با احتمال کمتر بهبودی عبارتند از: سن کم در شروع (به عنوان مثال، قبل از بلوغ در مقابل بلوغ)، سطح هورمون تیروئید بالاتر در تظاهرات اولیه، غده تیروئید بزرگتر (بیش از 2.5 برابر اندازه طبیعی برای سن)، و افزایش مداوم تیتر آنتی بادی گیرنده TSH. هم ید رادیواکتیو و هم جراحی گزینه های قابل اعتمادی برای درمان قطعی با هدف ایجاد کم کاری تیروئید هستند. با این حال، ید رادیواکتیو معمولا در کودکان زیر 10 سال استفاده نمی شود و اغلب در غدد تیروئید بزرگتر موثر نیست. بنابراین، جراحی برای کودکان و نوجوانانی که این عوامل را دارند ممکن است ارجح باشد. پس از درمان قطعی، بیماران با لووتیروکسین شروع می شوند. ممکن است دوزها بر اساس افزایش وزن یا وضعیت بلوغ نیاز به تنظیم داشته باشند.
اگر یک ندول سمی با عملکرد مستقل تشخیص داده شود، برداشتن جراحی در کودکان و نوجوانان توصیه می شود.
درمان پرکاری تیروئید حاد در نوزادان و کودکان
درمان تیروئیدیت حاد شامل آنتی بیوتیک های خوراکی اشت، اما به طور ایده آل بر اساس حساسیت آنتی بیوتیکی به دست آمده از نمونه بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف) است. ممکن است به درمان جراحی نیاز باشد (مثلاً برای تخلیه آبسه یا ترمیم فیستول). تیروئیدیت تحت حاد خود محدود شونده است و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی برای کنترل درد تجویز می شود. داروهای ضد تیروئید اندیکاسیون ندارند، اما اگر بیماران علامت دار باشند، می توان از بتابلوکرها استفاده کرد.
